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lunedì 9 marzo 2020

ECCO IL MODULO DA COMPILARE E INVIARE AL COMUNE


Città di Milazzo

MODULO COMUNICAZIONE AUTOISOLAMENTO

(Da compilarsi esclusivamente da chi proviene da Regione Lombardia o dalle province di Modena, Parma, Piacenza, Reggio nell’Emilia, Rimini, Pesaro e Urbino, Venezia, Padova, Treviso, Asti, Alessandria, Novara, Verbano-Cusio-Ossola e Vercelli)


Il sottoscritto ______________________________________________________________
nato a ________________________________ il __________________________________
e residente in Milazzo, via ____________________________________________________
tel. Cellulare ______________________________________________________________
COMUNICA
- di essere rientrato in data _________________ dal comune di _______________________
provincia di ____________________________
- di essersi collocato in autoisolamento nel Comune di ______________________________
al seguente indirizzo: _________________________________________________________
DICHIARA
- che al detto indirizzo sono altresì dimoranti le seguenti persone (cognome, nome e data di nascita):
1) _____________________________________________________________________
2) _____________________________________________________________________
3) _____________________________________________________________________
4) _____________________________________________________________________
5) _____________________________________________________________________
- di essere consapevole che l'obbligo di autoisolamento riguarda un periodo pari a 14 giorni dalla data di arrivo;
- di essere a conoscenza dell'obbligo di effettuare analoga dichiarazione al dipartimento di prevenzione dell’azienda sanitaria, nonché al medico di medicina generale;
                                                                                                                      firma
                                                                                              _______________________________

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